Herziening NVDV Richtlijn Gonorroe & Syndromic Management van Urethritis bij de man, juli 2006 - diagnostiek

Domeingroep SOA van de Nederlandse Vereniging Dermatologie & Venereologie

A. Richtlijn Gonorroe

Laboratorium diagnostiek
1.) Sneldiagnostiek (indien exsudaat aanwezig): Gram-preparaat
2.) Kweek of NAAT (Nucleic Acid Amplification Test):

• NAAT (bijv. PCR): 1e keus
  Argumenten: gemak bij afname (combinatie met PCR op Chlamydia trachomatis) en transport (geen tijdslimiet) en vanwege de kwaliteit van de test (zeker bij asymptomatische patiënten gevoeliger dan kweek op N. gon.).
• Kweek (en resistentiebepaling): 2e keus
  Argumenten: de noodzaak voor kweek is beperkt, indien de onderstaande richtlijn t.a.v. therapie wordt gevolgd (dan kans op resistentie beperkt); op een aantal lokaties in Nederland wordt monitoring van de gevoeligheid van N. gon. voor antibiotica uitgevoerd (GRAS project, coördinatie: RIVM).
  

Noten: t.a.v. afname monsters voor NAAT (bijv. PCR, in principe combinatietest op N. gon. en Chlamydia) en kweek (op N. gon.):

1. Afname uitstrijk (wattenstok), standaard:
   - man: urethra, op indicatie rectum en/of keel;
   - vrouw: cervix en urethra, op indicatie rectum en/of keel.
   NB Bij afname uitstrijk voor NAAT eerst lokatie schoonmaken, dan uitstrijk afnemen (van epitheel, niet van cervixslijm/exsudaat).
   Alternatieven bij afname monsters voor NAAT (op N. gon. en Chlamydia):
   - man: 1e urine portie (circa 20-30 cc; voorwaarde: min. 1 uur tevoren geen mictie);
   - vrouw: wattenstok monster vaginaal (1e keus; alternatieven vrouw, 2e keus: vulva afstrijk of 1e urine portie; t.a.v. urine zelfde voorwaarde als bij man).
   Noot: Het artikel van Schachter et al. (2005) over deze materie laat in de instructietekening voor patiënten zien dat de wattenstok diep vaginaal wordt ingebracht.
   
2. Transport: elk monster separaat in eigen transportmedium, maar bij afname uitstrijken voor NAAT (PCR) kunnen bij de vrouw de uitstrijken uit cervix + urethra samen in één transportmedium gepooled worden (uitstrijken rectum en keel separaat).
   Noot: pooling van andere monsters dan cervix + urethra vrouw is nog niet mogelijk, bij gebrek aan validering van die handelwijze.
   
3. Bij symptomatische patiënten, d.w.z. patienten met exsudaat, te overwegen: kweek op N. gon. naast PCR op N. gon. en Chlamydia); dan is resistentiebepaling mogelijk, wat therapiekeuze verruimt.
   Noot: Bij patienten met exsudaat (urethra man, cervix vrouw): eerst afname materiaal (exsudaat/pus) voor kweek N. gon., daarna, na schoonmaken van lokatie van afname, afname van materiaal (epitheelcellen) voor PCR Chlamydia.
   
4. Op SOA-poliklinieken wordt triage uitgevoerd t.a.v. asymptomatische patiënten met een hoog- of laag-risico profiel t.a.v. SOA. Bij laag-risico profiel kan worden gekozen voor afname door patient zelf (man: 1e urine portie; vrouw: diep vaginale wattenstok (1e keus qua sensitiviteit) of 1e urine portie (2e keus qua sensitiviteit), eventueel uitstrijk vulva). Bij hoog-risico profiel afname testmateriaal door arts/verpleegkundige (zie ad 1).
   

• Hoog-risico criteria (zie rapport Werkgroep Kwaliteit SOA-centra):
  1. Leeftijd <25 jaar
  2. MSM (mannen, die seks hebben met mannen)
  3. Werkzaam in seks industrie (seks voor geld of goederen)
  4. Partner met soa
  5. Afgelopen jaar een soa gehad
  6. Klachten, die op een soa wijzen
  7. Persoon of partner behorend tot bevolkingsgroepen, waarin vaker hiv en soa voorkomt (Surinaamse, Antilliaanse culturele achtergrond; afkomstig uit endemisch HIV-gebied)

Literatuur:

• Schachter J, Chernesky MA, Willis DE, et al. Vaginal swabs are the specimens of choice when screening for chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae: results from a multicenter evaluation of the APTIMA assays for both infections. Sex Transm Dis 2005; 32: 725-8.
  Noot: bij NAAT op Chlamydia is diepe vaginale swab even sensitief als (of iets sensitiever dan) cervix en sensitiever dan 1e urine portie, verschil is bij chlamydia infectie uitgesprokener dan bij N. gon. infectie.
• Renton A, Thomas BM, Gill S, et al. Chlamydia tracomatis in cervical and vaginal swabs and urine specimens from women undergoing termination of pregnancy. Int J STD & AIDS 2006; 17: 443-7.
  Noot: sensitiviteit van LCR test op Chlamydia cervix 97%, diepe vaginale swab 94%, 1e urine portie 83%.
• Stary A, Najim B, Lee HH. Vulval swabs as alternative specimens for ligase chain reaction detection of genital chlamydia infection in women. J Clin Microbiol 1997; 35: 836-8.
  Noot: sensitiviteit bij vrouwen van vulva uitstrijk ongeveer gelijk aan die van 1e urine portie.
• Geisler WM, Yu S, Hook EW. Chlamydial and gonococcal infection in men without polymorphonuclear leukocytes on Gram stain: implications for diagnostic approach and management. Sex Transm Dis 2005; 32: 630-4.
  Noot: 88% van 462 mannen met urethrale gonorroe had exsudaat bij onderzoek (dysurie bij 55%); bij 261 mannen, bij wie kweek en NAAT op N. gon. werd verricht, was bij 258 (99%) de NAAT pos. en bij 214 (82%) de kweek pos., waarbij NAAT pos./kweek neg. met name bij asymptomatische mannen gevonden werd.
• Luijt DS, Bos PAJ, Van Zwet AA, Van Voorst Vader PC, Schirm J. Comparison of COBAS AMPLICOR Neisseria gonorrhoeae PCR, including confirmation with N. gonorrhoeae-specific 16S rRNA PCR, with traditional culture. J Clin Microbiol 2005; 43: 1445-7.
  Noot: PCR sensitiever dan kweek (bij mannen en vrouwen), bij kleine groep patiënten groter verschil bij asymptomatische dan bij symptomatische mannen.
• Manavi K, McMillan A, Young H. Non-chlamydial non-gonoccocal urethritis or undiagnosed chlamydial urethritis? Int J STD & AIDS 2006; 17: 296-8
  Noot: Bij 19% van de vrouwelijke partners van 99 mannen met “NSU” was de NAAT voor Chlamydia pos.
• McMillan A, Young H. Clinical correlates of rectal gonococcal and chlamydial infections. Int J STD & AIDS 2006; 17: 387-90.
  Noot: Bij 27% van 95 mannen met proctitis gonorrhoica was de proctitis symptomatisch (exsudaat, bloeding, pijn, constipatie, tenesmus). Co-infectie met chlamydia was daarbij niet van invloed.

Therapie >>