Asymptomatisch beloop
Geschat wordt dat 70% van de genitale Chlamydia trachomatis (CT) infecties bij de vrouw en 50% bij de man asymptomatisch verlopen. Infecties met Neisseria gonorhoeica (NG) blijken vaker dan vroeger werd gedacht bij beide geslachten asymptomatisch en/of subklinisch te kunnen verlopen. Er kan in deze dan ook beter over 'sluipers' dan over 'druipers' worden gesproken. Ook (primaire) infecties met virale soa zoals Humaan Papilloma Virus (HPV), hepatitis B (HBV), HIV en Herpes simplex virus (HSV) kunnen asymptomatisch verlopen. Dat betekent dat inderdaad veel patiënten met een soa weinig of geen specifieke klachten hoeven te hebben. Opsporing kan niettemin voor het individu relevant zijn omdat vroege behandeling late complicaties kan voorkomen. Complicaties zijn bijvoorbeeld late sequelae van syfilis (orgaanlues), PID, infertiliteit, EUG, chronische buikpijn, prostatitis, epididymitis, urethrastricturen; chronische hepatitis, levercirrhose, hepatocellulair carcinoom; cervixcarcinoom (oncogene HPV-typen).
Een volksgezondheidsargument voor vroege opsporing en behandeling is het voorkomen van verdere verspreiding. Preventie van infecties bij de pasgeborene is een reden voor screening van zwangere vrouwen.
Is soa-onderzoek geïndiceerd?
De kans op het vinden van een soa-infectie hangt samen met het seksueel gedrag van de cliënt en de achtergrondprevalentie van de diverse soa in het seksuele netwerk van de cliënt. Onbeschermde seks met iemand die geen soa heeft levert immers geen gevaar op voor infectie. Indien er wel sprake is van een (of meerdere) geïnfecteerde partner(s) wordt de kans op infectie bepaald door beschermingsgedrag (bv. condoomgebruik), door de toegepaste seksuele technieken (bv. mutuele masturbatie, vaginale, anale en/of orale seks) en door eigenschappen van organisme en gastheer/-vrouw. Zo is de kans op transmissie bij eenmalig onbeschermd genitaal contact voor gonorhoe en chlamydia (30-50%) vele malen hoger dan voor hiv (0,1-2%). De kans op infectie is voor de receptieve partner het hoogst.
Van de virale soa zijn hepatitis B, herpes genitalis en condylomata acuminata/HPV-infecties vele malen meer 'besmettelijk' dan hiv. Wel is de kans op hiv-infectie met een factor 10 of meer toegenomen bij gelijktijdig bestaan van een andere soa. Ook spelen de eigenschappen van het immuunsysteem en de virulentie van het organisme een rol bij de kans op infectie: bij een klein percentage personen met een bepaalde (homozygote) receptor-mutatie is bijvoorbeeld infectie met hiv moeilijker. Daartegenover staat dat er bekende 'superspreaders' bestaan, waarbij bij eenmalige seksuele contacten diverse partners hiv-geïnfecteerd zijn geraakt.
Het is relevant te beseffen dat bepaalde soa vaker voorkomen in specifieke seksuele netwerken. Zo komen de klassieke soa syfilis en gonorroe met name voor bij prostituees en prostituanten, bij mannen met onveilige homoseksuele contacten, en bij heteroseksuelen met veel wisselende seksuele contacten. Ook hepatitis en hiv zijn meer prevalent onder homoseksuele mannen: in een cohortstudie onder 429 jonge homoseksuele mannen in Amsterdam (gemiddelde leeftijd 25 jaar) bleek 5% hiv-positief, 10% hepatitis B seropositief en 1% syfilis seropositief. In het recent afgerond Monitor onderzoek in Amsterdam in uitgaansgelegenheden voor homoskesuele mannen werd zelfs een percentage van 22% gerapporteerd. Hiv komt in Nederland met name voor onder homoseksuele mannen, intraveneuze druggebruikers, en mensen uit gebieden waar hiv-endemisch is. Chlamydia-infecties zijn minder groepsgebonden en tonen een bredere verspreiding onder de bevolking waarbij met name jonge vrouwen zijn aangedaan. Ook is een associatie geconstateerd met Surinaams-Antilliaanse herkomst.
Onderzoek op welke soa?
Het ligt voor de hand dat de a priori kans op soa bij een jonge vrouw na haar eerste seksuele contact met een schoolvriendje waarbij het condoom afgegleden is, anders is dan de kans op soa bij een man die veelvuldig onveilige homoseksuele contacten heeft. In het eerste geval kan aan chlamydia gedacht worden, in de casus van de homoseksuele man moet ook aan andere en meerdere soa worden gedacht. Dubbelinfecties komen bij bezoekers van SOA-poli’s in 10% voor. Bij het vinden van een infectie met N. Gonorhoeica komt in 20-40% van de gevallen een dubbelinfectie met CT voor. Het omgekeerde komt veel minder vaak voor. Lues-serologie kan overwogen worden indien de seksuele anamnese daar aanleiding toe geeft. Naast onderzoek op bacteriële soa kan op indicatie op virale soa getest worden. In de casus van de homoseksuele man dient de potentiële meerwaarde van het kennis nemen van de serostatus voor Hepatitis B (indien anti-HBc negatief: preventieve vaccinatie) en hiv (tijdige antiretrovirale behandeling) besproken te worden. Screenen op asymptomatische HSV en HPV-infecties wordt niet aangeraden omdat de winst van het weten te beperkt is. Importsoa (Lymfogranuloma venereum, Donovanosis en Ulcus Molle) worden hier verder buiten beschouwing gelaten.
Op soa-poliklinieken vindt routinematig onderzoek plaats op CT, NG, lues, trichomonas en op indicatie hepatitis B en Hiv. Overigens wordt in deze populatie ook vaak een Chlamydia-negatieve, non-gonorhoeische urethritis (> 10 leuco’s first void urine) vastgesteld. De rol van andere micro-organismen zoals ureaplasma en mycoplasma is nog onduidelijk en routinematig diagnostiek hierop wordt niet verricht.
Men realiseert zich dat de populatie die een huisartspraktijk bezoekt afwijkt van soa-polikliniek bezoekers. De nieuwe NHG soa standaard Het soa consult (2004) geeft voor huisartsen de richtlijnen over diagnostiek en screening bij asymptomatsiche personen. Ook hierin wordt gewerkt met een risicoinschatting, die sterk gebaseerd is op het actief test beleid dat sinds 2002 wordt voorgestaan. Meer aandacht voor secundaire preventie was een van de antwoorden op de geconstateerde toename van soa sinds eind negentiger jaren. Actiever testen op soa en hiv dient een individueel belang (voorkomen van complicaties door vroegtijdige behandeling) en een volksgezondheidsbelang (tegengaan verder verspreiding. Risicogroepen die worden genoemd voor dit actiever testbeleid voor hiv en andere soa staan hieronder vermeld. De soa-screening bij deze groepen bestaat uit testen op Chlamydia, Gonoroe, Hiv, Syfilis en adviseren van hepatitis B vaccinatie (gratis Landelijke Vaccinatiecampagne Hepatitis B voor risicogroepen).
Risicogroepen die bij risicogedrag in aanmerking komen voor actief testen op hiv en andere soa:
- mannen die seks hebben met mannen
- personen die afkomstige zijn uit een hiv/soa-endemisch gebied
- personen die een partner met hiv/soa hebben
- personen die veel seksuele partners hebben (gehad)
- personen die een biseksuele partner hebben (gehad)
- personen die intraveneus drugs hebben gebruikt of anderszins bloedoverdraagbaar risico hebben gelopen;
- personen die een partner uit een of meer van de hierboven genoemde groepen hebben (gehad)
Welk onderzoek op soa?
De huisarts kan zelf een nat preparaat maken (KOH, fysiologisch zout) voor opsporing van bacteriële vaginosis, Candida albicans (geen soa) en Trichomonas vaginalis. Voor chlamydia is de kweek vanwege de beperkte sensitiviteit als gouden standaard komen te vervallen en vervangen door nucleinezuuramplicificatie technieken. Urine blijkt een goed alternatief met name bij de man. Bij de vrouw is de gevoeligheid van de urinetest iets lager dan onderzoek van urethra en cervix (tezamen). Voor gonorroe bestaat naast de mogelijkheid tot kweek ook de optie van de amplificatie techniek. Vanzelfsprekend bepaalt de seksuele anamnese ook de test-sites (urine of urethra, cervix, oraal, anaal). Op indicatie kan een bloedmonster voor serologie op lues, hepatitis B en hiv worden afgenomen. (denk aan informed consent). Vanzelfsprekend dient bij de ongeruste patiënt die de ‘morning after’ komt voor een ‘soa-check-up’ rekening gehouden te worden met de ‘window-periode’: bij lues, hepatitis B en hiv wordt getest op antistofvorming die pas detecteerbaar wordt vanaf 1-3 maanden na besmetting.
Verdere richtlijnen vindt u hier.
Conclusie:
Asymptomatische en/of subklinisch verloop van soa komt veelvuldig voor. Onderzoek op soa hangt af van de seksuele risicoanamnese en de prevalentie van de betreffende soa in de seksuele netwerken van de cliënt. Chlamydia is de meest prevalente soa in Nederland. Naast onderzoek op CT-infectie kan op indicatie een breder soa-‘screeningspakket’ op trichomonas, CT, NG, lues, en eventueel hepatitis-B en hiv worden overwogen indien onveilige sekscontacten hebben plaatsgevonden in groepen met verhoogde soa-prevalenties. Een soa ‘check-up’ biedt geen inzicht in het al dan niet bestaan van asymptomatische HSV/HPV infecties.
Een ‘negatieve’ soa-checkup is geen vrijbrief voor onveilige seks. Aangezien een soa-test meestal gevraagd wordt na onveilige seks is dit een aangewezen moment om motivatie en barrières rondom ‘veilig vrijen’ te bespreken. Indien een soa gevonden wordt, dient voorlichting en partner(s)waarschuwing integraal onderdeel van het consult te zijn.
JEAM van Bergen, huisarts-epidemioloog
|
