De discussie over de risico’s van orale seks is in US en UK is recent weer opgelaaid door de aandacht hiervoor in de pers en op internationale websites (bv. www.aidsmap.com.). Gesteld wordt dat de bijdrage van orale seks aan hiv-transmissie niet zo klein is als wordt aangenomen: bij mannen met homoseksuele contacten zou tot 3-8% van de hiv-transmissies door orale seks worden veroorzaakt (1,2). Hierbij wordt echter geen onderscheid gemaakt tussen meer en minder onveilig orale seks. In Nederland wordt in de aids-voorlichting al jarenlang benadrukt dat orale seks waarbij sperma of (menstruatie) bloed in de mond komt onveilig is. Bovendien wordt in Nederland erkend dat er een risico op hiv bestaat bij orale seks zonder klaarkomen in de mond of buiten de menstruatieperiode, maar wordt ook aangegeven hoe groot dat risico wordt geacht: verwaarloosbaar klein. Mensen met vragen hierover kunnen worden verwezen naar de folder ‘Alles over Aids’, bellen met de Aids Soa Infolijn 0900-2042040 of terecht bij de sociaal-verpleegkundige soa-aids van de lokale GGD. Ook kan men voor informatie over soa en aids terecht op de website van Soa Aids Nederland (www.soaaids.nl).
Risico’s orale seks?
Epidemiologische studies over de risico’s van orale seks worden gecompliceerd door het feit dat orale seks vaak niet de enige seksuele handeling is in het seksuele repertoir. Kleinere risico’s (zoals orale seks) worden dan al gauw overschaduwd door grotere risico’s zoals onbeschermde anale en/of vaginale seks. Orale seks wordt veelvuldig gepractiseerd in homo- en heteroseksuele relaties Er wordt gesuggereerd dat er een relatieve toename zou zijn van orale seks ondermeer door het meer achterwege laten van hoogrisico handelingen als gevolg van de vrij veilig campagnes (3). In de discussie over risico’s van orale seks is ook van belang of sprake is van oro-genitale of genito-orale seks: er zijn vele rapporten verschenen die hiv-transmissies aanemelijk maken als gevolg van insertief contact van penis in de mond, waarbij de receptieve/ontvangende partner (degene die de penis in de mond neemt) hiv-geinfecteerd is geraakt. Bewezen en veronderstelde risicofactoren hierbij zijn: zaadlozing in de mond, ‘deep throat’ orale seks, wondjes of ontstekingen in de mond , bloedend tandvlees, hoge viraemie van de hiv-geinfecteerde partner. Gemiddelde transmissierisico’s bij een enkel slijmvliescontact met hiv-geïnfecteerd semen/bloed zijn moeilijk te geven maar worden ingeschat op (minder dan) 0,1%. Er zijn enkele anecdotische rapporten van overdracht van hiv-transmissie van mond naar penis, waarbij de insertieve partner geïnfecteerd zou zijn geraakt(4). Het waarheidsgetrouw rapporteren van de seksuele voorgeschiedenis vormt immer een punt van twijfel. Een literatuurreview naar de riscio’s van overdracht van virale soa door orale seks concludeert dat hiv-overdracht van mond naar penis erg onwaarschijnlijk is maar dat de overdracht van penis naar mond wel degelijk aanwezig is, al is het risico aanzienlijk lager dan voor onbeschermde anale en/of vaginale seks(5).
Hiv in Nederland
In Nederland zijn anno 2005 ongeveer 10.000 mensen met hiv in zorg bij de hiv behandelcentra. Daarboven is er nog de groep mensen die zich niet bewust is van de hiv serostatus omdat ze niet getest zijn.
De belangrijkste groepen waarin hiv vaak voorkomt zijn mannen met homoseksuele contacten (Adam homocohort 5 %), intraveneus druggebruikers (Adam 26 % onder huidige druggebruikers, Rotterdam en Heerlen omstreeks 10%, elders lager), en mensen uit hiv-endemische gebieden. Onder soa-polikliniekbezoekers in 1999 was in Rotterdam 0,9% hiv-positief. In Amsterdam was dit 2,5%, en onder de subgroep homo-biseksuele bezoekers 12%. De laatste jaren is het aandeel van hiv-transmissie via heteroseksueel verkeer toegenomen en de gezondheidsraad pleit voor meer surveillance in zgn ‘brug-populaties’ (biseksuele mannen, prostituees en hun klanten, migranten)(6).
Van belang te melden is dat hiv-geinfecteerde personen onder HAART (Hoog Actieve Anti-Retrovirale Therapie) over het algemeen een lagere viral load hebben. Hierdoor wordt aangenomen dat men minder infectieus is. De viral load heeft echter betrekking op de hoeveelheid virus in bloed. Seksuele overdracht wordt bepaald door hoeveelheid virus in het genitale compartiment. In semen (en voorvocht) en vaginaal vocht is hiv aangetoond. Overdracht van resistente virussen onder HAART is beschreven (5). Niet alle antiretrovirale medicijnen zorgen voor voldoende hoge weefselspiegels in het genitale compartiment. (Resistent) hiv-virus kan in uitzonderlijke gevallen niet in bloed, maar wel in semen kan worden gedetecteerd. Men dient zich bovendien te realiseren dat in Nederland onder mannen met homoseksuele contacten naar schatting slechts de helft zijn hiv-status kent. Gezien het huidige behandelingsperspectief voor hiv enerzijds en anderzijds de geconstateerde verontrustende toename van soa de laatste jaren in Nederland zijn er dan ook meerdere reden om te pleiten voor een actiever testbeleid. Het kennen van de serostatus kan bijdragen aan veiligere seks.
Orale sex en andere soa
Overigens zijn door orale seks ook andere virale soa overdraagbaar zoals HSV, Hepatitis B en A (oro-anale seks). Bacteriële soa zijn in het algemeen veel makkelijker overdraagbaar, ook via orale seks. Zelfs anale gonorroe zonder insertieve ano-genitale seks, maar via de pharyngeale route is beschreven (7). In de adviezen ter preventie van overdracht van hiv via orale seks gaan sommigen zelfs zo ver om tandenpoetsen en ‘flossen’ vóór de seks af te raden (www.aidsmap.com).
Conclusie:
Orale seks waarbij sperma of (menstruatie) bloed van een hiv-geïnfecteerde partner in de mond komt is onveilig. Bij orale sex zonder dat semen of (menstruatie)bloed in de mond komt, is de kans op overdracht van hiv (verwaarloosbaar) klein. Wel kunnen andere soa worden opgelopen. Condooms (met of zonder smaak) en/of beflapjes kunnen worden gebruikt om dit risico bij orale seks verder te minimaliseren. Het volledig uitsluiten van soa-overdracht (bv HSV/HPV) bij (orale) seks is onmogelijk. Uiteindelijk is het leven zelf een dodelijk verlopende seksueel overdraagbare aandoening.
JEAM van Bergen, huisarts-epidemioloog
Literatuur:
- J. Stephenson. Hiv risk from oral sex higher than many realize. JAMA 2000;283;10:1279
- Gilbart VL et al. HIV transmission among men who have sex with men through oral sex. Sex transm infet 2004;80:324
- S. Gottlieb. Oral sex may be an important risk factor for hiv infection. BMJ 2000;320:400
- GA Bratt, T Berglund et al. Two cases of oral-to-genital hiv-1 transmission. Int J STD&AIDS 1997;8:522-525.
- S Edwards, C Carne. Oral sex and the transmission of viral STIs . Sexually transmitted infections 1998; 74:6-10 (review. aanbevolen)
- FM Hecht, RM Grant, CJ Petropoulus et al. Sexual transmission of an HIV-1 variant resistant to multiple reverse transcriptase and protease inhibitors. NEJM;1998;339(5): 307-311
- Raad voor Gezondheidsonderzoek. Advies HIV-surveillance in Nederland. Publicatie 29, Den Haag mei 2001-08-08
- M Piazza. Passionate kissing and microlesions of the oral mucosa : possible role in AIDS transmission JAMA 1989;261: 244-245
- A McMillan,Young H, Moyes A. Rectal gonorrhoea in homosexual men: source of infection. Int J STD & AIDS, 2000; 11: 284-287.
|
